Home medic Luminita Iliuta Afectiuni medicale tratateBoli cardio-vasculareAteroscleroza

Ateroscleroza  (arterioscleroza)

2012-02-15 12:42:59



Introducere







Cunoscuta drept „intarirea arterelor”, ateroscleroza este o boala in care arterele se intaresc si obstrueaza ca rezultatul unei depuneri de aterom in peretii vaselor. Ateroscleroza se poate dezvolta in orice artera mare sau medie din orice zona a corpului. Termenul ateroscleroza provine din grecescul athere care inseamna depozit.

Formarea placilor de aterom in arborele vascular coronarian este cauza principala de mortalitate. Milioane de persoane prezinta aceasta boala dar nu au cunostinta de ea, fiind inca in stadiu incipient, asimptomatic.

Factorii care cresc riscul de a dezvolta ateroscleroza sunt: diabetul, fumatul, sedentarismul, obezitatea, hiperlipidemia.

In stadiile initiale ale bolii, endoteliul arterelor este traversat de celule inflamatorii si LDL-colesterol care se acumuleaza in intima-al doilea strat al peretilor vasculari. Peste ani acumularea de elemente ateromatoase determina formarea unei placi calcare in peretele arterial. Placa ateromatoasa devine din ce in ce mai mare pe masura ce procesul patologic continua. La un moment dat placa se va fisura sau rupe si va elibera elementele aterosclerotice care vor declansa agregarea plachetelor sanguine si formarea unui trombus. Trombusul va obstrua partial sau complet artera implicata.

Placile de aterom determina trei entitati clinice:
-boala arteriala coronariana care determina angina, moartea cardiaca subita si infarctul miocardic
-boala cerebrovasculara care cauzeaza infarctele cerebrale si atacurile cerebrale tranzitorii
-boala arteriala periferica care determina circulatie sanguina deficitara in picioare, cu durere la mers si vindecare incetinita a ranilor. Boala severa poate conduce la necesitatea amputarii unei portiuni din membrul afectat.

Ateroscleroza este cauza principala a jumatate din decesele lumii dezvoltate. Este mai frecventa printre barbati decit femei. Prevalenta inalta a aterosclerozei le barbati este datorata efectelor protective ale estrogenului la femei. Efectul sexului dispare dupa menopauza la femei. Incidenta bolii de inima coronariene printre femei este aceiasi cu cea la barbati, dar manifestarile clinice la femei sunt intirziate cu 10 ani.
Majoritatea cazurilor de ateroscleroza vor deveni aparente clinic la virsta de 40-70 de ani.

Tratamentul aterosclerozei presupune controlul factorilor de risc modificabili ai acestei boli: hipertensiunea, dibetul, hiperlipidemia si dependenta de fumat.
Sedentarismul este un factor de risc minor pentru boala coronariana, iar exercitiile fizice regulate s-au dovedit a reduce riscul pentru aceasta afectiune. Mecanismul cuprinde scaderea greutatii corporale, a rezistentei la insulina, a hipertensiunii sanguine si cresterea nivelului de colesterol-HDL.

Cea mai eficienta si mai ieftina metoda de a reduce incidenta aterosclerozei in populatia generala este preventia primara. Rolul exercitiilor fizice si al dietei este bine cunoscut. Controlul hipertensiunii si a hiperlipidemiei este de asemeni important in prevenirea bolii.

Cind ateroscleroza devine severa va determina complicatii care vor necesita ele insele un tratament specific. Complicatiile includ angina, aritmiile cardiace, infarctul miocardic, insuficienta cardiaca, insuficienta renala, claudicatia, gangrena membrelor inferioare si atacul ischemic cerebral.

Patogenia aterosclerozei

Exista o interactiune inca incomplet inteleasa intre elementele celulare ale leziunii aterosclerotice. Aceste elemente celulare sunt: celulele endoteliale, celulele musculare netede, plachetele si leucocitele. Functia vasomotorie, trombocitatea peretelui vascular, activarea cascadei coagularii, sistemul fibrinolitic, migrarea celulelor musculare netede si proliferarea lor si inflamatia celulara sunt procese biologice complexe care contribuie la aterogeneza si la manifestarile clinice ale acesteia.

Lezarea endoteliala cauzeaza inflamatie vasculara si un raspuns fibroproliferativ. Cauza probabila a lezarii endoteliului sunt: LDL-oxidat, agentii infectiosi, toxinele, produsii fumului de tigara, hiperglicemia si hiperhomocistinemia. Monocitele circulante se infiltreaza in intima peretilor vasculari si actioneaza precum celulele scavenger, inglobind LDL-colesterol si formind celulele spumoase ale aterosclerozei precoce. Aceste macrofage activate vor produce numerosi factori care vor leza endoteliul.

Nivelele crescute ale LDL-colesterol depasesc proprietatile antioxidante ale endoteliului sanatos si determina un metabolism endotelial anormal al lipidelor. LDL oxidat este capabil de a determina o varietate de efecte toxice si disfunctii ale peretelui vascular care sunt caracterisctice si asociate constant cu dezvoltarea aterosclerozei. Aceste disfunctii includ afectarea vasodilatatiei cu vasoconstrictie paradoxala. Aceste disfunctii sunt rezultatul activarii directe ale oxidului nitric de productia in exces a radicalilor liberi si reducerea sintetazei oxidului nitric.

Scaderea oxidului nitric disponibil este asociata si cu adeziunea crescuta a plachetelor, cresterea inhibitorului activarii plasminogenului, scaderea activatorului de plasminogen, cresterea factorului tisular, scaderea trombomodulinei si alterari ale proteoglicanilor de heparan sulfat. Consecinta presupune un status procoagulant si predispunerea la formarea de trombusi.

Leziunile de ateroscleroza nu apar in mod comandat. Factorii hemodinamici interactioneaza cu endoteliul vascular activat. Stressul vascular generat de hipertensiunea arteriala influenteaza proprietatile endoteliului intrun mod negativ. Placile de aterom apar mai ales la zonele de divizare a vaselor si in zonele curbate, acolo unde singele sufera modificari majore ale velocitatii si directiei de curgere. Acumularea stressului pe o animita zona si turbulenta singelui sunt factori care aleg zona de formare a placilor pe aorta si ramurile sale principale de la diviziune, pe aretrele mari ale extremitatilor si pe coronarele inimii.

Formarea si evolutia unei placi de aterom.


Striurile de grasime.

Leziunea patologica initiala sunt striurile de grasime. Acestea sunt observate in aorta si arterele coronare la majoritatea persoanelor la virsta de 20 de ani. Strurile de grasime sunt rezultatul acumularii focale ale lipoproteinelor serice in intima vaselor. Microscopia arata: macrofage cu lipide, limfocite T si celule musculare netede in proportii variate.

Placa fibroasa.
Stria de grasime poate evolua si forma o placa fibroasa, ca rezultat a acumularii progresive de lipide si migrarii si proliferarii celulelor musculare netede. Factorul de crestere insulin-like si factorul de crestere plachetar, factorii de crestere alfa si beta ai trombinei si angiotensinei II care sunt produsi de plachete, macrofage si celulele endoteliale disfunctionale cresc agregarea plachetara si inflamatia vasculara.

Celulele musculare sunt responsabile pentru depozitarea matricei conjunctive extracelulare si formarea invelisului fibros care acopera un miez din celule spumoase pline cu lipide, lipide extracelulare si resturi necrotice. Cresterea placii fibroase determina remodelarea vasculara, ingustarea progresiva a lumenului vascular, anormalitati ale curgerii singelui si compromiterea aportului de O2 la organele tinta.
Vasele coronare se largesc dupa ce placa ocupa 40% din lumen.

Fisurarea si ruperea placii.


Denudarea endoteliului care acopera placa si ruperea invelisului fibros expune materialul aterogen la procoagulant la fluxul de singe, cu formarea de trombus, ocluzia partiala sau completa a vasului de singe si progresia placii ateromatoase cu inglobarea trombusului si reorganizarea lui.

Leziuni avansate aterosclerotice:
-vascularizarea prin vase de noeformatie, fragile, care se pot rupe formind hematoame subintimale
-calcificarea centrului necrotic cu formare de placi calcare
-ulcerarea suprafetei intimale cu initierea formarii de trombi care se pot organiza fibros.








Semne si simptome







Simptomele aterosclerozei sunt variabile. Pacientii cu boala moderata se pot prezenta cu simptome clinice importante ale infarctului miocardic sau mortii subite. Totusi multi pacienti cu boala anatomica avansata pot sa nu prezinte nici un simptom. Desi este o boala sistemica, ateroscleroza se manifesta intro maniera focala si afecteaza diferite organe.

Angina pectoris, caludicatia intermitenta si angina mezenterica
apar atunci cind este obstruat peste 50% din lumenul arterial.

Angina instabila, infarctul miocardic, atacul ischemic tranzitoriu si atacul cerebral sunt exemple ale sechelelor clinice ale obstructiei partiale sau totale a unei artere.

Ateroembolismul este o entitate clinica distincta care poate apare spontan sau ca o complicatie a chirurgiei aortice, angiografiei sau terapiei trombolitice la pacientii cu boala aterosclerotica avansata.

Angina pectoris este caracterizata de durere retrosternala care iradiaza tipic in bratul sting si poate fi asociata cu dispneea. Angina pectoris este exacerbata de activitatea fizica si ameliorata de repaus sau terapia cu nitrati. Angina instabila descrie o cresterea a frecventei si intensitatii durerii chiar si in repaus. Un episod de angina prelungit asociat cu diaforeza este sugestiv pentru infarctul miocardic.

Atacul cerebral, deficitul neurologic ischemic reversibil si atacul ischemic tranzitoriu sunt manifestarile scadereii aportului vascular spre sistemul nervos central si sunt caracterizate de instalarea brusca a deficitului neurologic de durata variabila.

Boala vasculara periferica se manifesta tipic ca claudicatie intermitenta, impotenta si ulceratii care nu se vindeca cu infectii ale extremitatilor. Claudicatia intermitenta se caracterizeaza printro durere strinsa sau in buton care se exacerbeaza la mobilizare si amelioreaza la repaus. Poate fi acompaniata de paloare si parestezii ale extremitatilor.

Ischemia viscerala poate fi oculta sau simptomatica. Angina mezenterica este caracterizata de durere epigastrica sau periombilicala postprandiala si poate fi asociata cu hematemeza, hematochezia, melena, diareea, deficitele nutritionale si scaderea in greutate.

Anevrismul aortic abdominal este asimptomatic, pacientii pot descrie o masa pulsatila intraabdominala, iar daca se rupe poate determina hemoragie interna severa cu colaps.

Ateroembolismul poate fi prezent prin necroza digitala, hemoragii gastrointestinale, infarct miocardic, ischemie miocardica, infarct cerebral si insuficienta renala.

Examenul fizic poate evidentia semne ale depozitarii extracelulare ale lipidelor, stenozei sau dilatatiei arterelor musculare mari sau ischemie si infarctul organelor tinta:
-hiperlipidemie:-xantelasma, tendon xantomata, gerontoxon
-boala arteriala coronara-Z4 cardiac, tahicardie, hipotensiune, hipertensiune
-boala cerebrovasculara-puls carotidian diminuat, murmur carotidian, deficite neurologice focale
-boala vasculara periferica-puls periferic arterial scazut, sufluri arteriale periferice, paloare, cianoza periferica, gangrena, ulceratie
-anevrism aortic abdominal-masa abdominala pulsatila, embolism periferic, colaps circulator
-ateroembolism-livido reticularis, gangrena, cianoza, ulceratie.

Complicatii si prognostic

Cea mai importanta- tromboza arteriala-este considerata de unii complicatie, iar de altii ca boala asociata. Desi apare mai frecvent in stadiul leziunilor scleroase, clinic manifeste, tromboza poate aparea insa si in stadiile relativ incipiente ale bolii, chiar in stadiul preclinic. Multe morti subite au la baza o tromboza coronariana sau cerebrala survenita pe fondul unei ateroscleroze clinic latente.

Anevrismele, ruptura vasului si emboliile provenite din tromboz parietala sunt complicatii redutabile, mai ales cind intereseaza teritoriile vitale.

Prognosticul bolii depinde de stadiul ei de evolutie, de localizarea sa predominanta, de aparitia complicatiilor, de terenul pe care evolueaza, de modul de viata a bolnavilor. In stadiile de debut este posibila vindecarea clinca si „anatomica” a bolii. In stadiile avansate, prin masuri adecvate, procesul poate fi oprit, cu ameliorarea simptomatologiei clinice. Prognosticul indepartat al bolii ramine insa rezervat. In mare masura, ca si evolutia sa clinica si prognosticul aterosclerozei este influentat de bolile frecvent asociate ei: hipertensiunea arteriala esentiala, diabetul zaharat si/sau obezitatea. Incepind cu stadiile de debut si pina la ultima faza a evolutiei lor, asocierea acestor boli este prezenta, modificind tabloul clinic, evolutia si prognosticul cunoscut al fiecarei boli in parte.








Diagnostic







Studii de laborator:
-LDL-colesterol crescut, trigliceride crescute, HDL-colesterol scazut
-nivelul de glicemie si hemoglobina A1
-parametrii inflamatiei, coagularii, statusului fibrinolitic, si agregabilitatii plachetare.

Studii imagistice.

Ultrasonografia ajuta in evaluarea reactivitatii arterelor brahiale si carotide, cu masurarea functiei peretelui vascular si a anatomiei acestora. Dilatatia si integritatea endoteliului arterial sunt indici ai evolutiei bolii.
Masurarea dimensiunilor intimei fata de medie in peretele carotidian este o investigare noninvaziva care poate fi efectuata repetat la pacientii fara simptome.

Electrocardiograma este testul initial pentru a detecta boala cardiaca coronariana. Presupune inregistrarea activitatii electrice a inimii ca o miscare grafica pe hirtie sau monitor video. Ajuta la detectarea aritmiilor.

Testul la efort. Daca inima nu primeste oxigen indeajuns exercitiile fizice vor agrava simptomele ischemiei cardiace. Acestea se fac pina la aparitia crizei de angor si alterarilor EKG sugestive. Efortul poate fi cicloergometric, covor sau scara rulanta si pur cardiac prin electrostimulare atriala.

Scintigrama cardiaca de stress presupune vizualizarea inimii prin perfuzie miocardica de technetiu 201, realizata la momentul de virf al efortului. Evidentiaza defectele de perfuzie, administrarea de dipiridamol intravenos poate substitui efortul sau il poate sensibiliza.

Angiografia radionucleara de efort cu technetiu 99 poate evidentia tulburari diskinetice regionale de perete, precum si o reducere a fractiei de ejectie.








Tratament







Preventia si tratamentul aterosclerozei necesita controlul factorilor de risc modificabili: hipertensiunea, diabetul, hiperlipidemia si stopatul fumatului.

Tratamentul hipertensiunii

Nitrati si nitriti care determina venodilatatie, scad stresul parietal diastolic si consumul de O2. Dozele mai mari produc si arteriodilatatie. In afara acestor efecte periferice produc si coronarodilatatie care se insoteste de redistribuirea singelui spre zonele ischemiate, zona epicardica si spre colaterale. Exemple: nitroglicerina, isosorbidmononitratul, isosorbiddinitratul.

Betablocantele.
Se utilizeaza in profilaxia de durata. Determina blocajul beta-adrenergic cu scaderea raspunsului cardiac la catecolamine, deci actioneaza cronotrop negativ, dromotrop negativ, batmotrop negativ si inotrop negativ, aviind ca efecte reducerea consumului de O2 miocardic prin bradicardizare si deprimare a contractilitatii miocardice. In consecinta creste pragul anginos si toleranta la efort, prevenind crizele enginoase.
Exemple de beta-blocante neselective: propanololul, timolol, nadolol, oxeprenolol.
Exemple de beta-blocante cardioselective: atenolol, metroprolol, acebutol.

Blocantii calcici.
Actioneaza prin blocajul transportului activ de Ca spre interiorul celulelor miocardului si musculaturii netede cu decuplarea excitatiei de contractie. Exemple de blocanti calcici: nifedipina, amlodipina, verapamil, diltiazem, prenilamina, bepridil, cinarizina.

Antiagregante plachetare.
Aspirina acitoneaza la doze mici prin acetilarea ireversibila a ciclooxigenazei necesara producerii de tromboxan A2, promotor al agregabilitatii plachetare.
Clopidogrel poate fi folosit in caz de alergie la aspirina.

Medicatia antilipidica.


Inhibitorii reductazei HMG-CoA blocheaza sinteza de colesterol. Exemple: pravastatin, simvastatin, lovastatin, atorvastatin.

Derivatii de acid fibric cresc activitatea lipazei lipoproteice si catabolismul trigliceridelor care sunt responsabile de cresterea LDL-colesterolului. Exemple: fenofibrat, gemfibrozil.

Chelatorii de acizi biliari blocheaza circulatia enterohepatica a acizilor biliari si cresc pierderea fecala de colesterol, cu scaderea nivelelor hepatice ale colesterolului. Exemple: colestiramina si colestipol.

Antioxidantii incluzind vitamina E, A, C si beta-carotenul reduc mortalitatea prin evenimente cardiovasculare. Acestia reduc LDL-oxidat, inhiba acumularea lipidelor in peretii vasculari si imbunatatesc functia endoteliala.

Derivatii de acid nicotinic (vitamina B3) inhiba secretia hepatica a VLDL-colesterol. Niacina este eficienta in majoritatea categoriilor de hiperlipidemie. S-a demonstrat ca scade nivelul de LDL-colesterol si trigliceride la 20-50% si creste pe cel de HDL-colesterol la 43%.

Terapia chirurgicala.
In cazul severitatii manifestarilor clinice ale aterosclerozei se poate opta pentru o interventie chirurgicala.

Angioplastia consta in remodelarea lumenului aretrial prin umflarea unui balonas sau endoprotezare temporara, biodegradabila sau metalica acoperita cu polimeri.

Retunelizarea cu laser consta in pulverizarea placii de aterom si a trombusului cu ajutorul unui laser cu argon.

Retunelizarea prin aterectomie cu rotablator foloseste un cateter cu virful in forma de oliva rotativa acoperita cu o pulbere abraziva care realezeaza lumenul vascular.

Angioplastia cu microunde
constituie un procedeu mult mai simplu si mai ieftin, microundele fiind trimise printrun cateter balon clasic.

Angioplastia u ultrasunete emite cu o frecventa ridicata vibratii mecanice cu efect de cavitatie care distrug placa si trombusul fara a leza intima.

Metodele chirurgicale deschise cuprind by-pass-ul coronarian si simpatectomia cervicala toracoscopica.

Modificarea stilului de viata.

Dieta:

-totalul de grasimi consumate sa fie sub 30% din totalul de calorii
-grasimile saturate sa constituie sub 10% din totalul de calorii pe zi
-colesterolul sa constituie sub 300 mg pe zi
-a se evita grasimile animale, alimentele bogate in colesterol: ficat, creier, rinichi, untura, unt, oua, smintina
-cresterea consumului de vegetale crude si fierte
-cresterea consumului de peste si ulei din peste
-eliminarea bauturilor carbogazoase bogate in calorii
-diminuarea consumului de carne bogata in grasimi: porc, a prajelilor
-evitarea consumului de alcool, a fumatului.

Terapia fizica:

-este importanta efectuarea a cel putin 30 minute de activitate fizica moderata pe zi
-este necesar mersul pe jos 60-90 de minute pe zi
-controlul obezitatii.

Complicatiile aterosclerozei: angina, infarctul miocardic, aritmiile si moartea cardiaca subita, claudicatia, gangrena, atacul cerebral, atacul ischemic tranzitor, insuficienta renala si cardiaca, necesita investigatii si tratamente specifice severitatii acestora.








Cauzele aterosclerozei







Factorii de risc se impart in modificabili si nonmodificabili si includ:
- hiperlipidemia,
- hipertensiunea,
- fumatul,
- diabetul,
- virsta si
- sexul.

Hiperlipidemia este un factor de risc stabilit. Scaderea colesterolului seric reduce riscul dezvoltarii bolii coronariene, a evenimentelor cardiace si a mortalitatii.

Hipertensiunea este un factor de risc pentru dezvoltarea aterosclerozei, bolii cardiovasculare si a infarctului miocardic. Este asociata cu modificari morfologice ale intimei si functionale ale endoteliului care sunt similare celor observate in hipercolesterolemie.

Diabetul este un factor de risc important pentru hiperlipidemie si ateroscleroza si asociat cu adeziunea plachetara si agregarea, cresterea stresului oxidativ si anormalitati functionale si anatomice ale endoteliului.

Fumatul este un risc major care poate fi modificat. Riscul crescut al mortalitatii va fi diminuat la stoparea fumatului.

Factori de risc noi:
-proteina C reactiva crescuta
-homocisteinemia
-hiperfibrigenemia
-hiperlipoproteina A.


Obezitatea ca factor de risc in ateroscleroza si hipertensiunea arteriale esentiala
Obezitatea este considerata ca unul dintre factorii caruia i se atribuie o pondere insemnata in aparitia si dezvoltarea aterosclerozei si hipertensiunii arteriale. Obezitatea interfereaza atit cu ateroscleroza, cat si cu hipertensiunea arteriala si cu diabetul zaharat. Obezitatea reprezinta un important factor de risc pentru aparitia si dezvoltarea aterosclerozei. Obezitatea este expresia unei tulburari complexe cauzate de o serie de factori exogeni (aport alimentar crescut, lipsa efortului fizic) si endogeni (predispozitie ereditara, tulburari neuroendocrine, stress etc.). Tulburarile glicoreglatorii sau variatiile tensionale pot sa insoteasca obezitatea inca de la inceput si apar mai ales in perioadele de ingrasare.

Relatia dintre hipotiroidism si ateroscleroza
Hipotiroidismul manifest se insoteste de hipercolesterolemie si frecvent de ateroscleroza.Leziunile aterosclerozei in mixedem sunt mai extinse, aparitia bolii este mai timpurie, evolutia clinca mai grava.

Rolul dislipidemiei in ateroscleroza (hipercolesterolemia, hiperlipidemia, hiper-β-lipoproteinemia, hipertrigliceridemia)
Multiple cercetari de ordin experimental, clinic sau epidemiologic au demonstrat in mod clar si evident ca tulburarile metabolismului lipidic ocupa o pozitie cheie in etiologia si patogeneza aterosclerozei si ca riscul aparitiei bolii este in relatie directa cu nivelul lipidelor serice.
Indicele cel mai frecvent utilizat pentru a caracteriza anomalia metabolica il constituie hipercolesterolemia.

Factori genetici
Predispozitia sau susceptibilitatea de a face hipertensiune, ateroscleroza sau accidente vasculare este mai mare in anumite familii (in care se gasesc aceste boli) decit in populatia martor.Cercetarile statistice au aratat ca in antecedentele familiale ale hipertensivilor sau la aterosclerotici se gasesc boli cardiovasculare intr-o proportie semnificativa crescuta fata de cei sanatosi. Riscul de aparitie a bolii la descendentii din familii in care se intilneste boala este de doua pina la patru ori mai mare decit la grupul de control.In acelasi timp s-a observat ca boala apare in aceste situatii la o virsta mai tinara si are o evolutie clinica mai grava.

Relatia dintre virsta, ateroscleroza si hipertensiunea esentiala
Manifestarile clinice ale hipertensiunii esentiale si aterosclerozei se intilnesc de regula la persoane adulte, in general la persoane trecute de 30-40 de ani. De aici s-a tras concluzia ca cele doua boli ar fi caracteristice acestei perioade de viata si ca ele sunt expresia procesului fiziologic de „imbatrinire”.
Factorii etiopatogenetici si actiunea lor se cumuleaza in timp, incepind din copilarie si tinerete. Efectele lor se manifesta abia in perioada virstei active, cind si solicitarile la care este supus organismul uman ajung la maximum de intensitate
Aparitia mai precoce sau mai tardiva a bolii este conditionata de prezenta sau absenta predispozitiei familiale interventiei factorilor de risc, de durata si intensitatea actiunii lor.Cu cit un individ este mai mult supus actiunii factorilor de risc si de la virsta mai tinara, cu atit boala apare mai precoce.

Sexul
Bolile cronice cardioarteriale survin mult mai frecvent la barbati de virsta medie fata de femeile din aceeasi perioada de viata. Factorul responsabil de aceasta diferentierea este de natura endocrina. Acest lucru este sustinut si intarit de observatiile care au aratat ca susceptibilitatea diferita se manifesta cu predilectie in perioada gonadica activa a femeii. Dupa incetarea activitatii endocrine, prevalenta si incidenta hipertensiunii esentiale si aterosclerozei la cele doua sexe este sensibil egala.

Tipul constitutional
Numerosi autori au aratat frecventa crescuta a aterosclerozei in hipertensiunea esentiala la tipul picnic-hiperstenic, spre deosebire de tipul longilin-hiperstenic, la care bolile cardioarteriale se intilnesc mult mai rar.

Factorii endocrini in geneza si evolutia  aterosclerozei si hipertensiunii esentiale
Oservatiile clinice, studii anatomoclinice, date epidemiologice au semnalat prezenta unor tulburari endocrine in ateroscleroza si hipertensiunea esentiala. Pe de alta parte, s-a dovedit faptul ca anumite afectiuni endocrine favorizeaza aparitia si dezvoltarea bolilor cardiovasculare. Cercetarile intreprinse au cautat sa dovedeasca existenta unei legaturi, de ordin cauzal, intre tulburarile glandelor cu secretie interna si bolile de care ne ocupam. Rezultatele acestor cercetari confirma teza ca factorii endocrini sunt elemente importante in mozaicul etiopatogenetic al aterosclerozei si hipertensiunii esentiale.
Dintre factorii endocrini vom analiza in cele ce urmeaza doar factorul tiroidian si tulburarile metabolismului glucidic. Despre rolul hormonilor gonadici s-a discutat in legatura cu sexul, iar interventia axului hipofizosuprarenal se va discuta in legatura cu fiziologia si fiziopatologia tensiunii arteriale.








Substratul morfologic al aterosclerozei







Ateroscleroza ca boala, din punctul de vedere al manifestarilor clinice, este o arteriopatie  cronica  de tip obstructiv. Leziunea principala anatomica o constituie infiltratia cu lipide a peretelui arterial. Secundar se produce organizarea fibroasa a placii aterosclerotice (modificari conjuctive) si aparitia trombozei, care constituie, dupa unii autori, doar o complicatie a procesului patologic.
La inceput se gasesc depuneri de lipide sub forma unor pete sau strii de culoare galbuie. Ele cresc ca intindere si numar cu virsta. Prin confluenta lor se dezvolta placa  aterosclerotica, leziune morfologica tipica a bolii. Ea se caracterizeaza prin ingrosarea, in focar, a tesutului conjuctiv din peretele arterial la locul leziunii si depuneri de lipide.
In fazele avansate apar procese ulcerative, necrozante, care transforma continutul placii intr-un material cu aspect de terci. Suprafata exulcerata se acopera  de trombi si, frecvent, placile ateroscleotice se calcifica. Tromboza nu este un apanaj strict al fazelor avansate de boala, ea poate aparea si in stadiile mai putin inaintate ale bolii.Leziunile de tip ateroscleros se intilnesc in arterele de tip elastic (mari si mijlocii). In ordinea frecventei sunt prinse: aorta, arterele coronare, cerebrale, ale membrelor inferioare, mezenterice, renale etc.
Sindromul coronarian intermediar si infarctul miocardic au, dupa parerea aproape unanima a cercetatorilor, ca substrat anatomic, de regula ateroscleroza (aproximativ 80-95%). Infarctul miocardic, accidentele vasculare coronariene majore se datoreaza leziunilor stenozante ale arterelor coronare, leziunilor determinate de procesul ateroscleros.
In privinta mecanismului de producere a infarctului miocardic si a substratului sau anatomic, in jumatate  pina la doua treimi din cazuri dupa diferiti autori, ocluzia acuta si completa a unei artere coronariene se produce prin tromboza. Intr-o proportie mai mica a cazurilor, cauza initiala in realizarea obliterarii complete a arterei coronariene este o hemoragie subintimala, in placa aterosclerotica. Ramane un procent relativ mic de cazuri in care obliterarea nu este completa, dar exista o ateroscleroza coronariana avansata. Pentru realizarea infarctului miocardic in aceste cazuri si mai ales in foarte rarele cazuri in care nu exista nici un fel de leziune coronariana au fost invocate variate mecanisme (functionale, electrolitice, hemodinamice etc.).
Infarctul miocardic respectiv tromboza coronariana survine, de obicei, pe patul coronarin pregatit de ateroscleroza. Intre infarctul miocardic si ateroscleroza exista incontestabil anumite legaturi patogenetice.
Ceea ce trebuie sa fie retinut din cercetarile morfopatologice este ca nu se poate face o suprapunere totala  si directa intre tromboza coronariana si ateroscleroza. Faptul are repercursiuni teoretice si practice, fiind un element de baza atit in stabilirea diagnosticului, cit si in conducerea tratamentului.
Evolutia procesului anatomic este indelungata (15-30 de ani) si duce treptat spre stenozarea lumenului arterial. Simptomatologia clinica apare doar cind stenozarea depaseste 40-60% din lumenul arterial. Concomitent cu procesul de stenozare se observa si un proces de dezvoltare a circulatiei colaterale.
Cercetari anatomoclinice si experimentale au aratat posibilitatea reversibilitatii leziunilor aterosclerotice cel putin intr-o prima faza a evolutiei bolii. Reversibilitatea anatomica se refera la componenta lipidica a procesului care, in urma unor masuri terapeutice sau, uneori spontan, este resorbita (asa-zisul „fenomen de spalare”), lasand la nivelul placii doar scheletul fibros, realizat de reactia tesutului conjunctiv din jur, cu eventualele incrustatii calcare. Cunoasterea fenomenului de reversibilitate in ateroscleroza are  o deosebita semnificatie pentru evolutia clinica a aterosclerozei si, mai ales, pentru profilaxia si tratamentul bolii.
La nivelul peretelui arterial se gasesc, pe  langa leziunile de ateroscleroza, si leziuni de alta natura, dintre care o semnificatie  aparte o au leziunile endoteliale de tip hiperplastic. Acest tip de leziuni, localizat la nivelul arterelor de calibru mijlociu si mic (arteriole), caracteristic hipertensiunii arteriale, se asociaza relativ frecvent cu leziunile tipice de aterscleroza, fara sa fie insotit, in toate cazurile, si de o crestere a presiunii arteriale.
Cercetari sistematice efectuate la examenul necropsic au confirmat teza dupa care ateroscleroza este un proces general arterial. De cele mai multe ori, leziunea se afla localizata predominant la nivelul aortei si coronarelor, alteori in teritoriul cerebral, renal, periferic s.a.m.d. Nu rareori se gasesc leziuni de tip aterosclerotic in mai multe teritorii. Aceasta constatare poate fi utila pentru orientarea diagnosticului. Astfel, o arteriopatie obstructiva periferica despre care se stie ca doar in 40-50% din cazuri este de natura aterosclerotica daca se insoteste de manifestari de coronaropatie (in care substratul aterosclerotic se gaseste in peste 90%), este probabil sa fie tot de natura aterosclerotica.
In concluzie, din expunerea succinta a unor aspecte generale in procesul morfologic al aterogenezei, se desprind citeva concluzii referitoare la clinca aterosclerozei:
-Ateroscleroza ca arteriopatie cronica este expresia locala a unui proces general, ea nefiind o afectiune arteriala segmentara, desi, uneori, pe plan morfologic, ea poate fi prezenta sau predominanta doar intr-un anumit segment arterial.
-Leziunile  vasculare tipice, responsabile de irigatia insuficienta a unui teritoriu vascular, reprezinta faza avansata a procesului aterosclerotic, care incepe cu depuneri de lipide in intima vaselor si ajunge pina la sclerozarea si stenozarea lor.
-Procesul aterosclerotic se intrica frecvent si cu modificari de alta natura, dintre care cele de tip inflamator sau cele de tip hiperplastic au o semnificatie  etiologica si patogenetica deosebita.
-Studiile anatomoclinice au semnalat si posibilitatea reversibilitatii procesului patologic, reversibilitatea care intereseaza mai ales componenta depunerii lipidice si tromboza  si mai putin componenta fibroasa, conjuctiva a placii aterosclerotice. Cunoasterea acestui fapt este utila si importanta pentru tratamentul curativ si pentru profilaxia  secundara a bolii.
-In sfarsit, cercetarile de morfopatologie comparata la animale au permis lamurirea unor aspecte legate de aterogeneza umana si aprecierea actiunii unor agenti favorizanti sau frenatori ai aparitiei si dezvoltarii leziunilor de tip aterosclerotic.









Evolutia stadiala a aterosclerozei







Strans legata de aspectele morfologice care demonstreaza evolutia stadiala a procesului aterosclerotic si conditionata in fond de acest proces, vine in discutie si evolutia stadiala a aterosclerozei, din punct de vedere clinic.
Prezentarea tabloului clinic al aterosclerozei, a problemelor de diagnostic si prognostic, cit si orientarea terapiei si profilaxiei sunt usurate mult de recunoasterea dezvoltarii in stadii a procesului aterosclerotic.
Referitor la „clasificarea aterosclerozei” se poate spune ca in general exista doua criterii: criteriul descriptiv, morfologic, cu caracter static si localicist si criteriul functional, dinamic, in care se reflecta atit evolutia clinica, cit si particularitatile etiologice si patogenetice.

Ca o concluzie se disting  in evolutia  bolii, urmatoarele stadii:
Stadiul preclinic umoral, in care se gasesc doar tulburari ale metabolismului lipidic. Acest stadiu nu reprezinta boala in sine, ci are doar un „potential aterogen”.
Deosebit de importanta este cunosterea acestui stadiu pentru profilaxia bolii, intrucit instituirea unor masuri adecvate, cultura fizica medicala, alimentatie rationala, evitarea incordarilor psihice, controlul hipertensiunii arteriale, obezitatii si diabetului etc, ar putea duce la impiedicarea evolutiei bolii si a complicatiilor ei.
Stadiul clinic manifest, in care  se gasesc, pe langa tulburarilor metabolismului lipidic, intr-o prima faza mai tardiva, manifestari de organ sau complicatii ale procesului aterosclerotic.

Stadiul preclinic
Perioada preclinica, desi nu prezinta simptome sau modificari evidentiabile prin examenul fizic,   poate fi recunoscuta prin doua categorii de simptome: tulburari functionale, nervoase si vasculare, din care pe prim-plan pentru clinica ar avea importanta tendinta la angiospasme si tulburari de metabolism, in special ale metabolismului lipidic.Acceptind teoria metabolica a aterosclerozei, implicit recunoastem ca boala incepe odata cu tulburarile  metabolismului lipidic si a depunerii lor in peretii vasculari.

Dislipidemia
Prin acest termen se inteleg  modificarile lipidelor plasmatice, care poate fi expresia unei modificari tranzitorii sau de durata in metabolismul lipidic. Cresterea de scurta durata la valori peste limitele normalului a lipidelor serice (lipemie, colesterol, trigliceride) este observata dupa pranzuri bogate in grasimi, in legatura cu sterss-ul si procesele infectioase acute.Aceste modificari au legatura cu aterogeneza numai in masura in care se repeta frecvent sau apar la indivizi care prezinta si alti factori de risc pentru ateroscleroza, cum ar fi hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, supragreutatea si antecedentele familiale vasculometabolice.
De mare interes in procesul de aterogeneza sunt insa dislipidemiile de durata. Dintre acestea sunt bine cunoscute hiperlipemiile si hipercolesterolemiile familiale esentiale. Observatii de durata au aratat ca aceste cazuri  prezinta frecvent si precoce manifestari clinice de ateroscleroza.
Dislipidemii de durata pot fi intilnite si in diabetul zaharat, in hipotiroidism si in sindromul nefrotic.
Existenta  dislipidemiilor de lunga durata in aceste conditii clinice, care se asociaza frecvent si precoce cu ateroscleroza, constituie un argument pentru relatia posibila dintre tulburarea metabolismului lipidic si ateroscleroza  si pledeaza pentru valoarea testelor de dislipidemie in recunoasterea precoce a bolii.
O seminificatie particulara patogenica si diagnostica o are insa dislipidemia de durata gasita in populatia generala, la persoane „aparent sanatoase”. Studiile de epidemiologie care au aratat o corelatie intre nivelul dislipidemiei si incidenta cardiopatiei ischemice, cit si urmarirea in timp a riscului de a face boala la persoanele gasite cu valori crescute ale lipidelor serice constituie un argument pentru teza ca dislipidemia reprezinta un potential aterogen exprimat.
Dislipidemia apare in conditii asemanatoare cu cele care determina si aparitia hipertensiunii arteriale esentiale, ca simptomatologia clinica in acest studiu este „de imprumut” din partea sistemului nervos central (nevroza) si/sau aparatului cardio-vascular si ca sunt prezente si alte tulburari metabolice asociate, frecvent latente din punct de vedere clinic.
Daca se mentin conditiile care au determinat alterarea metabolismului lipidic (alimentatie, factori neuroendocrini, infectii etc.), indivizii cu valori crescute ale lipidelor serice sunt candidati la ateroscleroza intr-o proportie  mult mai mare decit cei cu valori lipidice normale. Intre factorii de risc ce intervin in acest determinism, o pondere deosebita au: hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, supragreutatea, antecedentele familiale.

Stadiul clinic manifest
In stadiul clinic manifest al aterosclerozei  deosebim, pe de o parte, tulburari functionale din partea aparatului cardiovascular si a sistemului nervos central si vegetativ, iar pe de alta parte, tulburari datorate arteriopatiei obliterante aterosclerotice, cu repercursiuni asupra diverselor teritorii din organism.Aparitia complicatiilor trombotice este posibila in oricare dintre aceste etape, dar pare mai frecventa in etapa tulburarilor ischemice.
Intr-o prima etapa a acestui stadiu clinic manifest, tulburarile prezente (cefalee, ameteli, tulburari de vedere, palpitatii precardiace) pot fi expresia unor tulburari functionale de origine nervoasa, carora unii autori le acorda o semnificatie patogenica in stadiile incipiente ale aterosclerozei.
Tabloul clinic al aterosclerozei se manifesta prin simptome de organ care se datoreaza deficitului de irigatie din diversele teritorii arteriale.








Topografia aterosclerozei







Ateroscleroza coronariana
Se traduce clinic prin semne de insuficienta coronariana. Termenul utilizat mai frecvent pentru denumirea acestui tablou clinic este cel de cardiopatie ischemica. Ea imbraca fie forma cardiopatiei ischemice dureroase (angina de piept, sindrom intermediar, infarct miocardic), fie cea a cardiopatiei ischemice nedureroase (miocardiopatie cronica coronariana, cu sau fara tulburari de ritm, cu sau fara insuficienta  cardiaca). Se considera ca si moartea subita  poate reprezenta una dintre formele de manifestare ale cardiopatiei ischemice.
In legatura cu ateroscleroza coronariana este necesar sa se sublinieze un fapt de o deosebita importanta practica si anume, posibilitatea de a putea evidentia insuficienta coronariana inca inainte de aparitia simptomatologiei clinice.
Intr-o prima etapa, operatia de diagnostic consta din stabilirea existentei coronaropatiei, respectiv a sindromului anatomoclinic, sub care se prezinta aceasta: angina pectorala, infarct miocardic, miocardopatie cronica etc., urmind ca intr-o a doua etapa sa se stabileasca diagnosticul de boala, adica al substratului aterosclerotic.
In patologia aterosclerozei coronariene sunt recunoscute ca sindroame anatomoclinice principale: angina pectorala, sindromul intermediar  si infarctul miocardic, miocardiopatia cronica.
S-a dovedit si faptul ca nu exista o corelatie chiar atit de categorica intre tipul de leziune anatomica si sindromul clinic.Astfel, un bolnav cu angina pectorala poate avea, din punct de vedere anatomic, zone intinse de scleroza, de fibroza miocardica si focare necrotice, care adesea nu au putut fi banuite clinic.
In concluzie, pe plan clinic, principalele sindroame coronariene se conditioneaza doar partial. Ele nu se subordoneaza unul altuia in timp, ce pot aparea izolat sau independent, in functie de etiopatogeneza complexa a aterosclerozei coronariene si mai ales a insuficientiei coronariene; indiferent de succesiunea posibila pe plan anatomic si de existenta leziunilor ca atare, sindroamele clinice trebuie considerate ca echivalente ale procesului de ateroscelroza coronariana. Faptul trebuie sa fie retinut atit pentru problemele de tratament la un caz dat, cit si pentru profilaxia secundara.

Legatura aterosclerozei coronariene cu hipertensiunea arteriala
Hipertensiunea arteriala se intilneste in aproximativ 50% din cazurile de ateroscleroza coronariana la barbati si 75% la femei. Cresterea presiunii arteriale se asociaza cu cresterea de doua ori a riscului de a face cardiopatie coronariana la barbati si de sase ori la femei, conform studiului de la Framingham. Dar existenta coronaropatiei aterosclerotice in absenta hipertensiunii arteriale indica faptul ca hipertensiunea arteriala este doar un factor asociat, agravant si nu cauza primara a aterosclerozei.
Legatura dintre ateroscleroza coronariana si tromboza coronariana
Asa dupa cum s-a mai amintit, se observa ca, in timp ce frecventa aterosclerozei coronariene a crescut foarte putin sau a ramas nemodificata in ultimele decenii, frecventa infarctului a crescut, in aceiasi perioada, in ritm rapid.


Ateroscleroza arterelor cerebrale
Reprezinta cauza majora a tulburarilor in dinamica circulatiei cerebrale, intilnindu-se ca substrat in 50-70% din cazuri, fata de arterioloscleroza hipertensiva (20-30%). Manifestarile clinice sub care se prezinta ateroscleroza cerebrala sunt dat de tulburari acute sau cronice ale circulatiei cerebrale. Acestea survin in urma stenozarii sau obturarii vaselor intracerebrale sau a vaselor mari de la baza creierului (arterele carotide, sistemul vertebrobazilar).

Tablourile clinice principale sunt cele date de insuficienta circulatorie cerebrala intermitenta care ar reprezenta echivalentul anginei pectorale, accidentul cerebrovascular acut (tromboza cerebrala) care ar fi echivalentul infarctului miocardic si sindromul sclerozei cerebrale care ar corespunde miocardiopatiei cronice. Majoritatea sindroamelor clinice din patologia vasculocerebrala sunt consecinta proceselor aterosclerotice steonozante din teritoriul carotidian sau vertebrobazilar. Faptul este important atit pentru posibilitatile de diagnostic (examen fizic al arterelor, arteriografii!), cit si pentru tratamentul chirurgical posibil!


Ateroscleroza arterelor membrelor inferioare
Desi de multa vreme cunoscuta sub aspect clinic, este si astazi inca mult discutata sub aspect etiopatogenetic. In general, statisticile arata ca in aproximativ 50% din cazurile cu arteriopatii obliterante cronice ale membrelor, etiologia este ateroscleroza.

Ateroscleroza arterelor organelor digestive (ateroscleroza arterelor mezenterice, pancreatice, celiace, gastroduodenale etc.). Desi frecventa din punct de vedere anatomopatologic, se manifesta rareori clinic. Simptomatologia subiectiva si obiectiva se manifesta de regula tirziu, data fiind posibilitatea de compensare a deficitului circulator prin numeroasele anastomoze existente in acest teritoriu arterial. Tabloul clinic, mai frecvent intilnit, este cel al aterosclerozei arterelor mezenterice, imbracind fie aspectul de insuficienta circulatorie cronica (manifestata prin tulburari nespecifice, dispeptice si de tranzit intestinal), fie cel de insuficienta circulatorie acuta: dispragia intestinala angiosclerotica intermitenta a lui Ortner, veritabila angina abdominala sau complicatia de temut-tromboza arterelor mezenterice care duce la constituirea infarctului intestinal hemoragic.

Ateroscleroza arterelor renale
Simptomatologia clinica si efectul produs asupra circulatiei renale depinde de sediul leziunilor  aterosclerotice.Ateroscleroza arterelor intrarenale este de obicei asimptomatica, reprezentind o descoperire necropsica. Ateroscleroza arterelor renale si a ramurilor ei principale poate realiza tabloul clinic al hipertensiunii arteriale renovasculare, atunci cind stenozarea lumenului este destul de mare si gradientul de presiune la nivelul poststenotic suficient pentru producerea ischemiei.

Ateroscleroza arterelor pulmonare
Nu are o semnificatie clinca deosebita. De cele mai multe ori este o descoperire la examenul necropsic. Importanta ei rezida in faptul ca aduce in discutie relatia existenta intre ateroscleroza-boala, esetiala, si aterosclerozele secundare. S-a dovedit ca situatiile clinice in care apare ateroscleroza pulmonara se caracterizeaza prin cresterea presiunii in circulatia mica (stenoza mitrala, canal arterial, cord pulmonar cronic, hiperstensiunea pulmonara „esentiala” s.a). De obicei, lipseste „constelatia neuroendocrina” care insoteste ateroscleroza, inclusiv dislipidemia. In aceste conditii, ateroscleroza apare ca un simptom in cadrul sindromului de hipertensiune pulmonara, conditionata de factorul hemodinamic.





Dr. Luminita Iliuta

Medic cardiolog
UMF Carol Davila
Localitate: Bucuresti