Home medic Luminita Iliuta Afectiuni medicale tratateBoli cardio-vasculareHipertensiunea arteriala (HTA)

Hipertensiunea arteriala (HTA)  (tensiune crescuta)

2012-02-15 12:34:33

Experienta personala

Peste 1000 pacienti tratati cu hipertensiune arteriala, monitorizati prin Holter TA



Introducere







Hipertensiunea arteriala (HTA) reprezinta o crestere a valorilor tensiunii arteriale peste limita normala, bazata pe media intre cel putin 2 determinari realizate in doua sau mai multe vizite dupa screeningul initial. Valorile normale ale tensiunii arteriale au fost stabilite de catre foruri internationale: TA < 130/80 mmHg, iar tensiunea arteriala optima fara risc cardiovascular este 115 mmHg, fumatul, diabetul zaharat, hipercolesterolemia, obezitatea, consumul exagerat de alcool, precum si semne de afectare de organ: cardiace (cardiomegalie, modificari ECG de ischemie sau solicitare a ventriculului stang, infarct miocardic, insuficienta cardiaca congestiva), ochii (exsudate si hemoragii retiniene, edem papilar), renale (functie renala deteriorata) sistem nervos (accident cerebrovascular).
Deoarece hipertensiunea esentiala este o boala heterogena, pe langa nivelul presiunii arteriale si alte variabile ii modifica evolutia. Astfel, probabilitatea dezvoltarii unui eveniment cardiovascular morbid la o presiune arteriala data poate varia cu pana la 20 ori, in functie de prezenta sau absenta factorilor de risc asociati
Desi au fost constatate exceptii, cei mai multi adulti cu hipertensiune netratati, vor dezvolta cu timpul noi cresteri ale presiunii lor arteriale. Mai mult, atat din datele actuale, cat si din experienta de dinaintea descoperirii terapiei eficiente, s-a constatat ca hipertensiunea netratata este asociata cu o scurtare a vietii cu 10-20 ani, de obicei legata de o accelerare a procesului aterosclerotic, cu rata accelerarii legata in parte de severitatea hipertensiunii. Chiar indivizii cu boala relativ usoara, adica fara semne de afectare de organ, ramasi netratati timp de 7-10 ani, prezinta un risc mare de dezvoltare a complicatiilor semnificative. Aproape 30% vor prezenta complicatii aterosclerotice si mai mult de 50% vor prezenta afectare de organ legata de insasi hipertensiune, de exemplu cardiomegalie, insuficienta cardiaca congestiva, retinopatie, un accident cerebrovascular si/sau insuficienta renala. Astfel, chiar in formele ei usoare, hipertensiunea este o boala progresiva si letala daca ramane netratata








Complicatiile HTA







1. Complicatiile vasculare  - ansamblul modificarilor structurale si functionale vasculare este cunoscut sub numele de remodelare vasculara. La nivelul vaselor mari, modificarile includ ateroscleroza accelerata (proces primar intimal) si un proces difuz, la nivelul mediei, responsabil de dilatarea si rigidizarea arterelor.
In arterele de calbru mediu si arteriole (vase de rezistenta), procesul de remodelare vasculara include: hipertrofia arteriala, arterioscleroza hialina, hiperplazia intimala pronuntata. In HTA maligna se observa si o necrozo fibrinoida a mediei micilor artere si arteriole. In unele regiuni distructiile vasculare favorizeaza constituirea microanevrismelor arteriolare.

2. Complicatiile miocardice
Compensarea cardiaca fata de suprasarcina impusa de presiunea sistemica crescuta este la inceput sustinuta de catre hipertrofia concentrica a ventriculului stang, caracterizata printr-o crestere a grosimii peretelui. In final, functia acestei camere se deterioreaza, cavitatea se dilata si apar simptome si semne de insuficienta cardiaca.
De asemenea, angina pectorala poate aparea datorita combinatiei dintre boala coronariana accelerata si necesitatile crescute de oxigen ale miocardului, ca o consecinta a masei miocardice crescute.
La examenul fizic cordul este marit si prezinta un impuls proeminent al ventriculului stang. Zgomotul de inchidere al valvei aortice este accentuat si poate exista un suflu slab de insuficienta aortica. Zgomote cardiace presistolice (atrial, al IV-lea) apar frecvent in boala hipertensiva si pot fi prezente un zgomot cardiac protodiastolic (ventricular, al III-lea) sau sumarea ritmurilor de galop. Pot aparea modificari electrocardiografice de hipertrofie ventriculara stang, dar electrocardiograma subestimeaza considerabil frecventa hipertrofiei cardiace, comparativ cu cea observata pe ecocardiograma. Semne de ischemie sau infarct pot fi observate tardiv in cursul bolii. Majoritatea deceselor datorate hipertensiunii sunt determinate de infarctul miocardic sau de insuficienta cardiaca congestiva.

3. Complicatiile renale sunt dependente de durata si de nivelul HTA, modificarile renale aparand secundar. Odata aparute, aceste modificari intretin mecanismul producerii HTA, in special prin progresia lor spre insuficienta renala.
Leziunile aterosclerotice ale arteriolelor aferente si eferente si ale capilarelor glomerulare sunt cele mai obisnuite leziuni vasculare renale in hipertensiune si ele determina scaderea ratei de filtrare glomerulara si disfunctie tubulara. Datorita leziunilor glomerulare apar proteinuria si hematuria microscopica si aproximativ 10% din decesele cauzate de hipertensiune sunt determinate
de insuficienta renala.

4. Complicatiile cerebrovasculare:  incidenta accidentelor cerebro-vasculare este de 4 ori mai mare la hipertensivi dacat la normotensivi, acest risc crescand daca se asociaza cu hipertrofia ventriculului stang sau alti factori atergenici. la pacientii cu hipertensiune apare frecvent  disfunctia sistemului nervos central. Cefaleea occipitala, cel mai adesea matinala, este unul dintre cele mai importante simptome precoce ale hipertensiunii. De asemenea, pot fi observate ameteala, confuzie, vertij, tinitus si vedere incetosata sau sincopa, dar cele mai severe manifestari sunt datorate ocluziei vasculare, hemoragiei sau encefalopatiei. Patogeneza primelor doua afectiuni este destul de diferita.
Infarctul cerebral este secundar aterosclerozei crescute observata la pacientii hipertensivi, in timp ce hemoragia cerebrala este rezultatul atat al presiunii arteriale crescute, cat si al dezvoltarii microanevrismelor vasculare cerebrale (anevrisme Charcot- Bouchard). Dezvoltarea microanevrismelor este influentata numai de varsta si de presiunea arteriala. Astfel, nu ne surprinde
ca presiunea arteriala este asociata mai degraba cu hemoragia cerebrala decat cu infarctul, fie cerebral, fie miocardic.
Encefalopatia hipertensiva consta din urmatorul complex de simptome: hipertensiune severa, tulburari ale constientei, presiune intracraniana crescuta, retinopatie cu edem papilar si apoplexii. Patogeneza este incerta, dar probabil nu este legata de spasmul arteriolar sau edemul cerebral. Semnele neurologice de focar sunt rare si, daca sunt prezente, sugereaza ca infarctul, hemoragia sau atacurile ischemice tranzitorii sunt diagnostice mai probabile.








Tratamentul HTA







Tratamentul HTA are drept obiective:
1. reducerea valorilor tensiunii arteriale catre limite normale
2. reducerea morbiditatii si mortalitatii asociate HTA
3. controlul altor factori de risc cardiovasculari, modificabili.
Tratamentul HTA poate fi nonfarmacologic, farmacologic sau combinat (cu cele mai mari beneficii). Tratamentul medicamentos trebuie inceput dupa o scurta perioada de observatie de 2-4 saptamani, daca tensiunea arteriala diastolica este peste 105 mmHg si tensiunea arteriala sistolica peste 180 mmHg. Pentru formele mai severe tratamentul intensiv trebuie inceput imediat. Pentru hipertensiunea usoara (tensiunea arteriala diastolica intre 90-105 mmHg si/sau tensiunea arteriala sistolica intre 140-180 mm Hg) decizia de tratament trebuie luata dupa o perioada de observatie si controale repetate. Datorita dezvoltarii frecvente a hipertensiunii progresive si/sau sustinute, pacientii cu hipertensiune labila sau hipertensiune sistolica izolata care nu sunt tratati vor fi urmariti
prin examinari regulate la intervale de 6 luni. In final, daca boala arterelor coronare sau asocierea riscului cardiovascular sunt prezente, atunci tratamentul pacientilor cu presiune sangvina mai scazuta poate fi justificat. De exemplu, pacientii cu angina pectorala sau diabet zaharat si presiune diastolica intre 85 si 90 mmHg pot candida la terapia antihipertensiva.
Tratamentul nefarmacologic -  este indicat in toate formele de HTA, ca terapie unica sau ca tratament adjuvant.
Masurile generale utilizate includ (1) reducerea stresului, (2) dieta, (3) gimnastica aerobica regulata, (4) scaderea in greutate (daca este necesar) si (5) controlul altor factori de risc care contribuie la dezvoltarea arteriosclerozei.
Reducerea stresului emotional si a celui tinand de mediul inconjurator este una din cauzele ameliorarii hipertensiunii care apare atunci cand un pacient este spitalizat. Desi de obicei este imposibil sa eliberam pacientul hipertensiv de toate stresurile interne si externe, el sau ea vor fi sfatuiti sa evite orice tensiuni inutile. In unele cazuri, poate fi adecvata recomandarea schimbarii locului de munca sau a stilului de viata. S-a sugerat ca, de asemenea, tehnicile de relaxare pot scadea presiunea arteriala. Cu toate acestea, nu e sigur ca aceste tehnici singure prezinta efect pe termen mai lung.

Controlul regimului alimentar prezinta trei aspecte:

1. Datorita eficacitatii documentate a restrictiei de sodiu si a contractiei volumului in scaderea presiunii arteriale, pacientii sunt instruiti dinainte sa-si reduca drastic aportul de sodiu. Unii cercetatori au sugerat ca aceasta nu mai este necesar. Ei isi bazeaza concluziile pe doua observatii: (1) la multi pacienti presiunea sanguina nu este sensibila la nivelul aportului de sodiu, si (2) diureticele reprezinta alta metoda de scadere a rezervelor de sodiu din organism la acei indivizi a caror presiune sanguina poate fi sensibila la sodiu. Totusi, metaanalizele studiilor anterioare privind dieta au aratat pe baza documentelor reducerea cu 5 mmHg a presiunii sistolice si reducere cu 2, 6 mmHg a presiunii diastolice cand aportul de sodiu este redus la 75 mEq/zi. In plus, un numar de rapoarte au demonstrat ca, desi restrictia usoara de sodiu prezinta efect direct redus, daca exista vreunul, asupra presiunii sanguine, ea potenteaza semnificativ eficacitatea aproape a tuturor agentilor antihipertensivi. Astfel, pentru ca permite controlul presiunii arteriale cu doze mai mici de medicamente, restrictia de sodiu determina o reducere a efectelor adverse. In plus, este destul de clar ca la unii pacienti hipertensivi, asa cum s-a notat mai sus, nivelul aportului de sodiu influenteaza presiunea sanguina. Astfel, intrucat restrictia usoara de sodiu nu presupune nici un risc evident, in prezent de cele mai multe ori in practica se recomanda restrictie usoara de sodiu in alimentatie (pana la 5 g NaCl pe zi), care poate fi realizata prin eliminarea tururor suplimentelor de sare in mancarea preparata normal.
De asemenea, unele studii au raportat scaderea presiunii arteriale prin cresterea aportului de potasiu si/sau calciu. De exemplu, suplimentarea dietei cu potasiu de la 50 la 120 mEq/zi reduce presiunea sangvina cu aproximativ aceeasi valoare ca restrictia de sare (cu 6 mmHg sistolica si 3, 4 mmHg diastolica). Desi oportunitatea acestei forme de modificare a regimului alimentar este inca controversata, intrucat un aport de calciu moderat crescut (1, 5 g calciu elementar/zi) reduce probabil gradul osteoporozei legate de varsta, combinarea cu rezultatele studiilor privind suplimentarea cu potasiu indica faptul ca ele sunt probabil utile in mod auxiliar.

2. Restrictia calorica va fi recomandata pacientului care este supraponderal. Unii pacienti obezi vor prezenta o reducere semnificativa a presiunii sanguine numai ca o consecinta a scaderii ponderale. Prin studiul trialurilor cu privire la interventii si tratament antihipertensiv (TAIM - Trial of Anihypertensive Interventions and Management), s-a demonstrat ca reducerea greutatii (in medie 4, 4 kg in mai mult de 6 luni) scade presiunea sangvina cu 2, 5 mmHg.

3. O restrictie a aportului de colesterol si grasimi saturate este recomandata, intrucat o asemenea modificare in dieta poate diminua incidenta complicatiilor aterosclerotice. Reducerea sau eliminarea consumului de alcool este de asemenea benefica. Efortul fizic regulat este indicat in limitele statusului cardiovascular al pacientului. Efortul fizic este util nu numai pentru controlul greutatii corporale, dar, de asemenea, exista dovezi ca imbunatatirea conditiei fizice per se poate scadea presiunea arteriala. Exercitiile fizice izotonice (jogging-ul, inotul) sunt mai bune decat exercitiile fizice izometrice (ridicarea de greutati), intrucat, daca se poate spune asa, ultimele cresc presiunea arteriala.
Controlul regimului alimentar descris mai sus este indreptat spre controlul altor factori de risc. Probabil pasul urmator cel mai important care ar putea fi facut in acest domeniu va fi sa convingem fumatorul sa renunte la tigari.








Tratamentul farmacologic







Tratamentul farmacologic are indicatie absoluta in formele moderate si severe de HTA, iar in anumite situatii chiar in HTA usoara. Arsenalul terapeutic al HTA este variat, alcatuit din mai multe clase de medicamente, facand astfel posibila nuantarea tratamentului in functie de pacient.

1) Diureticele - au fost primele medicamente folosite in tratamentul HTA; in primele zile de folosire, diureticele reduc tensiunea arteriala prin reducerea volemiei. Pe termen lung, efectul hipotensor se datoreaza reducerii rezistentei vasculare periferice.
Se cunosc mai multe tipuri de diuretice: diuretice tiazidice (Nefrix), diuretice de ansa (furosemid, acid etacrinic), indapamida, diuretice economizatoare de potasiu (spironolactona).
Efectele adverse apar in special la folosirea pe termen lung a diureticelor tiazidice. Acestea includ: hiperglicemie, hiperuricemie si hipercalcemie, dislipidemii, alcaloza metabolica, hipovolemie, hiponatremie si insuficienta renala functionala (daca se folosesc in doze mari), hipokaliemie, manifestari alergice, purpura vasculara, vasculite (tiazidice), nefrita interstitiala (furosemid), ginecomastie, diminuarea libidoului (spironolactona).
Tratamentul cu diuretice (tiazidice) este limitat de conditia metabolica a pacientului (diabet zaharat, hiperparatiroidism, dislipidemie) pe care o poate agrava, amplificand riscul aterogen pe termen lung. Daca folosirea lor este indispensabila, se prefera folosirea indapamidei (nu are efecte metabolice) sau furosemidul.

2) Inhibitorii simpatici
a) Inhibitorii adrenergici cu actiune periferica  - includ Guanetidina (rezervata formelor severe de HTA care nu au raspuns la alta medicatie antihipertensiva), Guanadrel si Bethanidina. Efectele adverse ale acestor medicamente includ: somnolenta, astenie, obstructie nazala, tulburari de dinamica sexuala, bradicardie.
b) Inhibitori adrenergici cu actiune centrala: alfa-metildopa, clonidina, guanfacina si guanabenz.
c) Inhibitori adrenergici cu actiune centrala si periferica - sunt reprezentati de rezerpina. Efectele sale adverse pot impune chiar oprirea tratamentului: depresie-uneori severa, sindroame extrapiramidale, hiperaciditate si chiar ulcer gastric; utilizarea rezerpinei este pe cale de a fi abandonata.
d) Alfablocantele adrenergice :
- neselective: fenoxibenzamina si phentolamina, se folosesc in tratamentul crizei de feocromocitom sau in criza hipertensiva din fenomenul de „rebaund la clonidina”. Nu se folosesc in tratamenul cronic al HTA.
- selective: przosinul- produce arteriolo- si venodilatatie, fara sa determine tahicardie. Poate fi folosit ca monoterapie. Efectele sale adverse (cefalee, oboseala, uneori ameteli) sunt nesemnificative, cu exceptia hipotensiunii posturale de prima doza.
e) betablocantele - cele mai folosite in prezent sunt atenololul, metoprololul, nadololul. Betablocantele, in special cele neselective si in tratament pe termen lung, au efecte adverse metabolice (efect dislipemiant, dereglari ale glicemiei la bolnavii diabetici)
f) alfa-betablocantele: labetalolul este eficient in tratamentul HTA usoare si moderate in monoterapie, sau in tratamentul urgentelor hipertensive sub forma injectabila.
g) Inhibitori adrenergici cu actiune mixta: urapidilul - este practic lipsit de efecte adverse, fiind eficient in monoterapie in HTA moderata, avand avantajul de a putea fi administrat in doza unica. Administrarea parenterala este rezervata urgentelor hipertensive.

3) Vasodilatatoare directe musculotrope includ dihidralazina, endralazina, minoxidilul, diazoxidul, nitroprusiatul de sodiu. Efectele adverse sunt determinate de vasodilatatia periferica (tahicardie, angina pectorala, retentie hidrosodata, cefalee, eritem facial, congestie nazala.

4) Inhibitorii sistemului renina-angiotensina - cel mai mult s-au impuns inhibitorii enzimei de conversie (IEC) : captopril, enalapril. IEC au devenit grupa de medicamente antihipertensive cea mai larg utilizata. Sunt indicati in toate formele de HTA, cu putine exceptii: HTA prin stenoza bilaterala de artera renala, HTA in sarcina, HTA cu insuficienta renala cronica avansata.
Folosirea pe termen lung a IEC scad morbiditatea si mortalitatea cardio-vasculara la hipertensivii tratati, precum si evenimentele coronariene, in insuficienta cardiaca.

5) Blocantele de calciu: verapamil, diltiazem, nifedipina. Aceste medicamente au efecte adverse limitate, sunt lipsite de efecte adverse metabolice si sunt larg folosite in tratamentul HTA usoare, moderate sau severe. Indicatiilor principale sunt: HTA la persoane varstnice, HTA asociata cu tahiaritmii ventriculare, HTA la persoane cu diabet zaharat, HTA asociata cu angina Printzmetal (vasospastica), boli vasculare periferice sau afectare cerebrovasculara, HTA cu manifestari precoce de ateroscleroza.

Tratamentul HTA trebuie sa tina seama nu numai de principii, dar si de factorii individuali ai fiecarui hipertensiv. Alegerea medicatiei initiale si in continuare trebuie sa tina seama de eficienta, in conditiile unor efecte secundare cat mai mici si tolerabile,   usurinta de administrare, calitatea vietii si cost.








Prognostic







Prognosticul unui bolnav cu hipertensiune arteriala depinde de un foarte mare numar de factori. Unul dintre cei mai importanti este boala de baza, in cadrul careia evolueaza hipertensiunea arteriala. Desigur ca in acest sens prognosticul hipertensiunii arteriale secundare va fi primul rand corelat cu tipul si severitatea afectiunii, in cadrul careia hipertensiunea arteriala este doar un simptom.

In hipertensiunea arteriala esentiala, in schimb, prognosticul nu poate fi legat de o anumita boala organica; el este in functie de numerosi factori care stau la baza tulburarilor homeostaziei presionale si deci supus unor variatii din cele mai largi.
In general, durata obisnuita a bolii se intinde pe ani, chiar zeci de ani. In determinarea prognosticului a intervenit, mai ales in anii din urma, un element hotarator: tratamentul eficient cu hipotensive.

A devenit un fapt obisnuit ca hipertensiunea arteriala esentiala necomplicata sa aiba o evolutie de foarte lunga durata. Au fost scosi in evidenta unii dintre factorii care influenteaza in mare masura prognosticul hipertensiunii arteriale esentiale. Astfel, cazurile cu valori tensionale foarte mari au o evolutie severa si cu o mortalitate mult mai mare decit cazurile cu cresteri moderate ale presiunii arteriale. Evolutia este mai severa la persoane tinere decat la batrani; de asemenea mai severa la barbati decit la femei.

Deosebit de valoroase sunt pentru prognostic indicatiile date de studiul starii functionale a organelor afectate mai des in hipertensiunea arteriala: inima, creierul, rinichiul. Se stie ca aproximativ 60-75% din bolnavii cu hipertensiune arteriala decedeaza prin complicatii cardiace, 15-20% prin accidente cerebrale si 5-10% prin insuficienta renala, iar restul prin anevrism disecant al aortei, embolii pulmonare, infectii, alte boli. In ultimul timp, cu mare probabilitate datorita tratamentului hipotensiv aplicat, numarul accidentelor vasculare cerebrale s-a; se pare ca a crescut in schimb numarul accidentelor coronariene. Reducerea valorilor presiunii arteriale crescute nu se insoteste in toate cazurile si mai ales in stadiul al III-lea al hipertensiunii arteriale si de o ameliorare in procesul de scleroza vasculara. Se pare ca sectorul cel mai mult supus progresiei vasculare in astfel de situatii este sectorul coronarian. Asta ar constitui o explicatie privind schimbarea indicelui de complicatie pe diversele teritorii vasculare. Asocierea in cursul evolutiei hipertensiunii arteriale esentiale a altor tulburari, cum este ateroscleroza sau diabetul zaharat, accelereaza procesul morbid, predispus la complicatii si modifica net prognosticul bolii. Prognosticul hipertensiunii arteriale esentiale devine legat si de prognosticul pe care fiecare dintre bolile asociate il antreneaza in cazul dat. De notat ca asocierea morbida, facind din bolnavul hipertensiv un polivascular, il predispune, in plus, la accidente trombotice, deseori fatale.

Cu efect nefavorabil asupra evolutiei hipertensiunii arteriale esentiale este prezenta obezitatii. S-a observat ca regimul alimentar restrictiv (si in clorura de natriu) indicat pentru slabire produce la indivizii obezi, care au si hipertensiune arteriala alaturi de scaderea greutatii corporale, si scaderea hipertensiunii arteriale.





Dr. Luminita Iliuta

Medic cardiolog
UMF Carol Davila
Localitate: Bucuresti